【工作票】电力线路第二种工作票(样票)

单位 送电工区 编号 2005-05-13-01

1.工作负责人（监护人） 王×× 班组 检修一班

2.工作班人员（不包括工作负责人）李×× 陈×× 赵×× 周×× 吴××

孙×× 张×× 共 7 人。

3. 工作任务

4. 计划工作时间

自 2005 年 05 月 13 日 08 时 30 分至 2005 年 05 月 13 日 15 时 0 分

5.注意事项（安全措施）

1. 作业人员活动范围及其所携带的工具、材料等与带电导线的距离不得小于1.5米；2. 风力大于5级时停止工作；3. 认真监护，及时纠正不安全的动作；4.高处作业人员严禁将脚伸向横担下方。5.使用的工具及材料应用绝缘绳索传递。

工作票签发人签名 许×× 2005 年 05 月 12 日 14 时 50 分

工作负责人签名 王×× 2005 年 05 月 12 日 14 时 55 分

6. 确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施工作班组人员签名

李×× 陈×× 赵×× 周×× 吴×× 孙×× 张××

7.工作开始时间： 2005 年 05 月 13 日 09 时 0 分 工作负责人签名 王××

工作完工时间： 2005 年 05 月 13 日 14 时30 分 工作负责人签名 王××

8. 备注