单位______ 编号 ______________
1． 工作负责人（监护人）_____________班组_____________
2．工作班人员（不包括工作负责人）
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共 人。
3．电力电缆双重名称
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4．工作任务：
5．计划工作时间：
自 年 月 日 时 分
至 年 月 日 时 分
6．安全措施（必要时可附页绘图说明）：
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（1）应拉开的设备名称、应装设绝缘挡板
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变配电站或线路名称
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应拉开的断路器（开关）、隔离开关（刀闸）、熔断器（保险），以及应装设的绝缘挡板（注明设备双重名称）
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执行人
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已执行
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（2）应合接地刀闸或应装接地线
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接地刀闸双重名称和接地线装设地点
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接地线编号
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执行人
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（3）应设遮栏，应挂标示牌
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（4）工作地点保留带电部分或注意事项（由工作票签发人填写）
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（5）补充工作地点保留带电部分和安全措施（由工作许可人填写）
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工作票签发人签名 签发日期： 年 月 日 时 分
7．确认本工作票1-5项。
工作负责人签名
8．补充安全措施
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工作负责人签名
9．工作许可
（1）在线路上的电缆工作：
工作许可人 用 方式许可自 年 月 日
时 分起开始工作。工作负责人签名
（2）在变电站或发电厂内的电缆工作：
安全措施项所列措施中 （变配电站/发电厂）部分已执行完毕。
工作许可人签名 工作负责人签名
10．确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施。
工作班组人员签名
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11．每日开工和收工时间（使用一天的工作票不必填写）
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收工时间
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工作
负责人
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工作
许可人
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开工时间
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工作
许可人
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工作
负责人
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月
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日
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时
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分
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月
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日
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时
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分
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12．工作票延期
有效期延长到 年 月 日 时 分
工作负责人签名 年 月 日 时 分
工作许可人签名 年 月 日 时 分
13．工作负责人变动
原工作负责人 离去，变更 为工作负责人
工作票签发人 年 月 日 时 分
14．工作人员变动情况（增添人员姓名、变动日期及时间）：
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工作负责人签名
15．工作终结
（1）在线路上的电缆工作：工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作终结；所装的工作接地线共 副已全部拆除，于 年 月
日 时 分工作负责人向工作许可人 用 方式汇报。
工作负责人签名
（2）在变配电站或发电厂内的电缆工作：在 （变配电站/发电厂）工作于 年 月 日 时 分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。
工作许可人签名 工作负责人签名
16．工作票终结
临时遮栏，标示牌已拆除，常设遮栏已恢复；
未拆除或拉开的接地线编号 等共 组，接地刀闸共
副（台），已汇报调度。
工作许可人签名
17．备注
（1）指定专责监护人 负责监护
（地点及具体工作）
（2）其他事项：
