【通知单】检修试验工作通知单

广东粤电新丰江发电有限责任公司

检 修 试 验 工 作 通 知 单

编号：xdt3

试验工作负责（监护）人：

试验单位(班组)：

工作人员：

等共 人

1、试验项目：

2、试验内容：

工作地点或范围：

3、计划工作时间：自20 年 月 日 时 分开始，

至20 年 月 日 时 分结束。

4、在

部位（或范围）作业的

班组人员必须于 20 年 月 日 时 分前撤离工作现场

5、撤离确认

本人已通知并确认本班人员已撤离第4项规定的部位

班组，工作负责人签名 20 年 月 日 时 分

班组，工作负责人签名 20 年 月 日 时 分

班组，工作负责人签名 20 年 月 日 时 分

班组，工作负责人签名 20 年 月 日 时 分

6、注意事项：

在

部位设置围栏及警示牌。

（本栏目由试验工作负责人填写，由试验班组负责设置围栏及警示牌）

试验工作负责人签名： 运行值长签名：

7、工作许可：

本人确保项目4、5、6项所列措施已正确完善地执行。

工作许可时间：20 年 月 日 时 分

工作许可人： 试验工作负责人：

8、工作结束： 试验工作结束，所有围栏及警示牌已拆除。

工作结束时间：20 年 月 日 时 分

工作许可人： 试验工作负责人：

9、解除撤离确令：

本人已接到工作负责人的通知，得知试验工作结束，本班工作人员可恢复检修工作。

班组，工作负责人签名 20 年 月 日 时 分

班组，工作负责人签名 20 年 月 日 时 分

班组，工作负责人签名 20 年 月 日 时 分

班组，工作负责人签名 20 年 月 日 时 分

说明：本通知单适用于检修工作票已发出的条件下使用，作检修工作票的补充，不能替代检修工作票

试验范围如需要扩大停电范围应办理工作票。