【工作票】高台县电力局电力电缆第一种工作票

高台县电力局

电力电缆第一种工作票

单位______ 编号 _____ _________

1．工作负责人（监护人）__________ ___班组______ _______

2．工作班人员（不包括工作负责人）

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共 人。

3．电力电缆双重名称

_______

4．工作任务：

5．计划工作时间：

自 年 月 日 时 分

至 年 月 日 时 分

6．安全措施（必要时可附页绘图说明）：

工作票签发人签名 签发日期： 年 月 日 时 分

7．确认本工作票1-5项。

工作负责人签名

8．补充安全措施：

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工作负责人签名

9．工作许可

（1）在线路上的电缆工作：

工作许可人 用 方式许可自 年 月 日

时 分起开始工作。工作负责人签名

（2）在变电站或发电厂内的电缆工作：

安全措施项所列措施中 （变配电站/发电厂）部分已执行完毕。

工作许可人签名 工作负责人签名

10．确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施。

工作班组人员签名：

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11．每日开工和收工时间（使用一天的工作票不必填写）

12．工作票延期

有效期延长到 年 月 日 时 分

工作负责人签名 年 月 日 时 分

工作许可人签名 年 月 日 时 分

13．工作负责人变动

原工作负责人 离去，变更 为工作负责人

工作票签发人 年 月 日 时 分

14．工作人员变动情况（增添人员姓名、变动日期及时间）：

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工作负责人签名

15．工作终结

（1）在线路上的电缆工作：工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作终结；所装的工作接地线共 副已全部拆除，于 年 月

日 时 分工作负责人向工作许可人 用 方式汇报。

工作负责人签名

（2）在变配电站或发电厂内的电缆工作：在 （变配电站/发电厂）工作于 年 月 日 时 分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。

工作许可人签名 工作负责人签名

16．工作票终结

临时遮栏，标示牌已拆除，常设遮栏已恢复；

未拆除或拉开的接地线编号 等共 组，接地刀闸共 副（台），已汇报调度。

工作许可人签名

17．备注

（1）指定专责监护人 负责监护

（地点及具体工作）

（2）其他事项：